“Se está estudiando si la retina puede dar información sobre enfermedades cardiovasculares, metabólicas, renales y neurodegenerativas”

Estudiar y observar nuestra retina no solo puede aportarnos información sobre nuestra salud visual, también puede hacerlo sobre nuestra salud general. Un reciente estudio realizado por investigadores coreanos y publicado en GeroScience ha demostrado que, a través del análisis de la retina, se puede estimar la edad biológica y relacionarla con diabetes, tabaquismo, cataratas y degeneración macular en miles de pacientes.

Unos hallazgos muy interesantes sobre los que nos arroja más luz el doctor Álvaro Fernández-Vega Sanz, director de la unidad de Retina y Vítreo del Instituto Oftalmológico Fernández-Vega. Es miembro de las sociedades oftalmológicas más importantes, tanto nacionales como internacionales, entre las que se encuentran la Sociedad Española de Oftalmología, la Schepens International Society of Retina o la American Academy of Ophthalmology, y fue socio fundador y miembro de la primera junta directiva de la SERV (Sociedad Española de Retina y Vítreo).

Además, mantiene una intensa vida académica con múltiples presentaciones en congresos nacionales e internacionales en la especialidad de Retina, así como numerosas publicaciones tanto en revistas como en libros de la especialidad, destacando su colaboración en el libro titulado Traumatología Ocular, por encargo de la Sociedad Española de Oftalmología, junto con otros oftalmólogos nacionales e internacionales. También es responsable y director de uno de los cursos de retina médica y quirúrgica más prestigiosos de este país, y desarrolla su actividad como investigador principal de 19 ensayos clínicos multicéntricos. Charlamos con el especialista sobre el presente y el futuro del estudio de la vista y sus aplicaciones médicas.

El estudio muestra que podemos utilizar fotografías del fondo de ojo y modelos de inteligencia artificial para estimar una edad retiniana y calcular la diferencia entre esa edad estimada y la edad cronológica de la persona. Los autores denominan a esa diferencia retinal age gap o brecha de edad retiniana.

El algoritmo analiza una fotografía de la retina y estima qué edad tiene esa retina según los patrones que ha aprendido. Después se compara esa edad estimada con la edad real, la edad cronológica. Por ejemplo, si una persona tiene 60 años y el algoritmo estima una edad retiniana de 63, tendría una brecha de +3 años. En cambio, si estima 57, sería de -3 años. Según el estudio, una brecha positiva significa que la retina tiene una apariencia que el modelo asocia con una edad mayor que la cronológica. Sin embargo, es importante entender que no se trata de que exista un “reloj” biológico dentro del ojo. Es una estimación matemática obtenida a partir de los patrones presentes en la imagen.

Puede ser una señal interesante de que existe alguna característica asociada con un mayor envejecimiento retinal, pero todavía sería demasiado pronto para decir que una brecha elevada significa que esa persona está envejeciendo biológicamente más rápido. En el estudio, una brecha retiniana mayor se asociaba especialmente con diabetes, tabaquismo, degeneración macular y cataratas. Sin embargo, los propios autores señalan que el retinal age gap todavía debe validarse longitudinalmente y compararse con biomarcadores de edad biológica ya establecidos. Por tanto, en la práctica clínica actual, yo interpretaría una posible brecha elevada como una señal que podría justificar una evaluación más amplia, y no como un diagnóstico. La gran pregunta para el futuro es si, al repetir estas mediciones a lo largo del tiempo, podremos comprobar que una determinada trayectoria de envejecimiento retinal anticipa la aparición de enfermedades o cambia en respuesta a intervenciones.

Así es. Las personas con diabetes clínica presentaban una retina que el modelo estimaba, de media, unos 2.5 años más envejecida que la de personas comparables sin diabetes. También observaron una brecha retiniana mayor entre fumadores actuales y personas que nunca habían fumado, y entre exfumadores y nunca fumadores. En el ámbito ocular, la brecha también era mayor en ojos con degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y cataratas: aproximadamente 0.6 años más en la degeneración macular y 1.86 años más en las cataratas. La importancia del trabajo está en que la retina puede funcionar como una especie de ventana accesible al estado vascular y neurológico del organismo. Es un tejido nervioso en el que podemos observar directamente vasos sanguíneos y estructuras neuronales mediante técnicas no invasivas. Pero debemos ser prudentes, hablamos de asociaciones, no de causalidad, y el estudio fue realizado en una población coreana de un único centro. Por tanto, todavía no podemos utilizar esa cifra de edad retiniana como una herramienta clínica para decirle a un paciente cuánto está envejeciendo biológicamente.

La retina nos puede proporcionar mucha información porque combina dos elementos muy interesantes, el tejido nervioso y la microcirculación. Es uno de los pocos lugares del organismo donde podemos observar directamente los pequeños vasos sanguíneos y el tejido neuronal de forma no invasiva. Por eso, determinadas alteraciones de la retina pueden estar relacionadas con enfermedades sistémicas. El ejemplo clásico es la diabetes; la retina permite detectar la retinopatía diabética y, a través de la imagen retinal, estudiar alteraciones microvasculares asociadas a la enfermedad.

El interés actual va mucho más allá. La investigación en oculómica está estudiando si las imágenes de retina pueden aportar información sobre enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales, metabólicas y neurodegenerativas. Las técnicas actuales incluyen fotografía de fondo de ojo, tomografía de coherencia óptica (OCT) y angiografía OCT, combinadas cada vez más con inteligencia artificial. Eso no significa que una fotografía de retina pueda diagnosticar por sí sola todas esas enfermedades. Significa que estamos investigando si determinados patrones pueden convertirse en biomarcadores de riesgo y ayudar a identificar personas que podrían beneficiarse de una evaluación médica más completa.

El tabaco tiene efectos vasculares y oxidativos que pueden afectar a los tejidos oculares. Desde el punto de vista de la retina, el tabaquismo es especialmente relevante porque está claramente relacionado con un mayor riesgo de degeneración macular asociada a la edad. Además, en este estudio concreto, tanto los fumadores como los exfumadores presentaron una brecha de edad retiniana mayor que quienes nunca habían fumado (aproximadamente 0.50 años en fumadores actuales y 0.46 años en exfumadores), después de ajustar por edad y sexo. Ambas asociaciones mantuvieron la significación estadística tras las correcciones por comparaciones múltiples.

Porque refuerza la idea de que la exposición al tabaco puede dejar una huella detectable en la microvasculatura y en el envejecimiento de los tejidos. No obstante, no interpretaría esos 0.5 años como si significaran que fumar “envejece exactamente medio año la retina”. Esa sería una simplificación excesiva; es una asociación estadística de población, no una medida individual del daño producido por el tabaco. Sabemos, además, por la evidencia clínica, que dejar de fumar es una de las medidas modificables más importantes para reducir el riesgo de degeneración macular y cataratas.

No podemos hablar de prevención absoluta, porque intervienen factores que no podemos modificar, como la edad o, en algunos casos, la predisposición genética. En la DMAE, sí podemos actuar sobre determinados factores de riesgo. No fumar, mantener una alimentación saludable, hacer ejercicio, controlar factores cardiovasculares e, incluso, revisiones oftalmológicas periódicas son medidas relacionadas con un menor riesgo. En pacientes que ya presentan cierto grado de avance de la patología, además, existen tratamientos y suplementos específicos que pueden ralentizar la progresión.

En el glaucoma, la situación es diferente. No podemos evitar todos los casos, pero sí podemos detectarlo precozmente y tratarlo para reducir el riesgo de pérdida visual. El problema es que en sus fases iniciales es asintomático y la pérdida de visión periférica puede pasar desapercibida. La edad y los antecedentes familiares son factores de riesgo importantes. Por eso, en las enfermedades oculares relacionadas con la edad hay una idea fundamental: que la revisión oftalmológica periódica es una herramienta de prevención de pérdida visual, incluso cuando la persona cree que ve perfectamente.

En las cataratas, el envejecimiento es el principal factor, pero podemos reducir algunos factores de riesgo como, por ejemplo, proteger los ojos de la radiación ultravioleta, no fumar, prevenir traumatismos y controlar enfermedades como la diabetes. Cuando una catarata es significativa, la cirugía permite sustituir el cristalino opacificado por una lente intraocular.

El glaucoma es un grupo de enfermedades que dañan progresivamente el nervio óptico. En muchos casos está relacionado con una presión intraocular elevada, aunque no todos los pacientes con glaucoma presentan necesariamente dicha presión aumentada. Uno de los problemas del glaucoma es que al principio puede no producir síntomas. La pérdida visual suele comenzar por la visión periférica y puede avanzar lentamente, de manera que el paciente no la percibe hasta que existe un daño considerable, daño que no es reversible una vez se ha producido. Además, la edad aumenta el riesgo de desarrollar glaucoma.

Las cataratas no afectan inicialmente a la retina, sino al cristalino, la lente natural del ojo. Con el envejecimiento, las proteínas del cristalino sufren cambios y este pierde progresivamente su transparencia. El resultado es una visión más borrosa, menor sensibilidad al contraste, deslumbramiento o dificultades para ver de noche. Sin embargo, al contrario de lo que sucede con el glaucoma, la cirugía de la catarata resuelve el problema definitivamente. Son dos ejemplos de que “envejecer” no significa necesariamente perder visión, pero sí aumenta la probabilidad de determinadas enfermedades oculares que debemos detectar y tratar.

Entre las enfermedades oculares relacionadas con la edad destacan las ya mencionadas, es decir, la DMAE, el glaucoma y las cataratas, pero también son muy importantes las enfermedades vasculares y metabólicas que afectan al ojo, especialmente la retinopatía diabética. Sin embargo, debemos tener presente que la edad es un factor importante, pero no el único.

Nuestros hábitos pueden modificar parte del riesgo; por ejemplo, el tabaquismo es especialmente relevante, también lo son el control de la diabetes y de la presión arterial, la actividad física, la alimentación y la protección frente a la radiación ultravioleta, como ya hemos mencionado. Por eso, cuidar la salud ocular no debería plantearse como algo separado de cuidar la salud general. Lo que es bueno para nuestros vasos sanguíneos y nuestro metabolismo también puede ser beneficioso para nuestros ojos.

Hay varias posibilidades interesantes. La primera sería utilizar la fotografía de retina como una herramienta de cribado poblacional, porque es una prueba relativamente rápida y no invasiva. La segunda sería aprovechar una exploración oftalmológica rutinaria para obtener información adicional sobre la salud sistémica. Por ejemplo, una determinada alteración detectada mediante inteligencia artificial podría servir para identificar a personas a las que deberían realizarse una evaluación metabólica o cardiovascular más completa. La tercera, y probablemente más interesante a largo plazo, sería realizar mediciones repetidas de una misma persona. Como hemos comentado anteriormente, si pudiéramos observar cómo cambia su edad retiniana con los años, podríamos estudiar si esa trayectoria se relaciona con el desarrollo de enfermedades o con la respuesta a determinadas intervenciones. El propio artículo plantea estas tres posibilidades, pero insiste en que necesitan validación prospectiva antes de utilizarse para tomar decisiones clínicas individuales.

Ciertamente, estamos entrando en una etapa en la que el ojo no se estudia únicamente para diagnosticar enfermedades oculares. Estamos empezando a preguntarnos qué información sobre el organismo completo puede extraerse de él. A este campo se le denomina cada vez más oculómica. La combinación de fotografía de fondo de ojo, OCT, angiografía OCT e inteligencia artificial permite analizar simultáneamente vasos sanguíneos, retina y estructuras neuronales.

Los estudios actuales están explorando su utilidad en enfermedades cardiovasculares, ictus, diabetes, enfermedad renal y enfermedades neurodegenerativas como alzhéimer o párkinson. Uno de los avances especialmente interesantes es la evolución desde modelos que simplemente identifican una enfermedad hacia modelos capaces de estimar riesgo y predecir evolución. También se está investigando intensamente la relación entre la retina y las enfermedades neurodegenerativas. Creo que el potencial más importante está precisamente ahí: la retina puede convertirse en una ventana no invasiva para estudiar simultáneamente salud ocular, vascular y neurológica. Pero debemos distinguir entre el potencial científico y una herramienta que ya esté preparada para utilizarse de forma rutinaria en la consulta.